新規会員登録（入力フォーム）

必須項目「*」は必ず記入してください。

基本情報

氏名* [姓][名]
氏名カナ* [姓][名]
卒業年月* 年 月
生年月日*
携帯電話番号*
※ハイフン不要、半角数字
メールアドレス1*
メールアドレス2
※メールアドレスは2つ登録することを推奨しております。
性別 　 　
留学生／国籍 日本の学校に在学の留学生の方はチェックしてください。
出身都道府県*

学校情報

学校種類*

※高等専門学校・短期大学の専攻科にご在籍の方は「大学」を選択してください。
学校名*
学校種類・学校名を入力後「学校名検索」ボタンをクリックしてください。
専攻の系統*
専攻区分* 　 　
専攻内容
※2000字以内でご入力ください。
研究室・ゼミの指導教員名
※50字以内でご入力ください。
研究室・ゼミのテーマ
※100字以内でご入力ください。
出身高校名 例）富山県立アイバック
　 　 　

現住所

郵便番号*
※ハイフン不要、半角数字
都道府県*
住所*
丁目・番地*
建物名
自宅電話番号 - -

その他連絡先

郵便番号
※ハイフン不要、半角数字
都道府県
住所
丁目・番地
建物名
電話番号 - -

ユーザーID/パスワード

ユーザーID*
※半角英数5文字以上25文字以内で設定してください。
パスワード*
※半角英字、半角数字を両方含めて5文字以上25文字以内で設定してください。
※ユーザーIDとは異なるものを設定してください。
パスワード再入力*


合言葉（ユーザーID、パスワードを忘れたときに利用）

秘密の質問*
秘密の質問の答え*

ご登録いただいたきっかけをお教えください（任意・複数回答可）